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中医病例病案:中医住院病历书写格式

  主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间,一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者,应

  现病史:围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程,重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状,主要症状和伴随症状(部位、性质),病情发展与演变过程,检查、诊断、治疗经过,所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法,治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录),对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。

  既往史:记录既往健康。清况,按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况,及传染病接触史等。

  个人史:记录出生地、居留地、居住和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。

  婚育史:女性患者要记录经带胎产情况,月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况,配偶及子女的

  家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况,如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

  皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、等。

  舌象:舌苔(苔形、苔色、津液),舌质(色、癖点、癖斑),舌体(形、态),舌底脉络(颜色、形态)。